学校名称： 学籍号：
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | （照片） | |||||||||
| 班 级 | 身份证号 | |||||||||||
| 来本校就读日期 | 连续就读时间 | |||||||||||
| 户籍详细地址 | ||||||||||||
| 姓 名 （父、母） |
联系电话 （手机） | 务工单位 | 身份证号 | |||||||||
| 班主任签字 | 证明同学（甲） | |||||||||||
| 证明同学（乙） | ||||||||||||
| 校长签字： 学校盖章： 年 月 日 |
市（区）教育局学籍审核意见： 市（区）教育局负责人签字： 市（区）教育局盖章： 年 月 日 |
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提示： 1、填写内容必须真实、准确
2、班主任和校长须本人签字（个人章戳无效）
3、相关信息确认后将在网上予以公示
4、如有虚假内容，经查实将取消考生报名资格并追究相关责任
